Phlébites et embolies pulmonaires

De plus en plus fréquentes les phlébites sont encore souvent méconnues et restent graves par leurs complications immédiates (embolie pulmonaire) ou tardive (maladie post-phlébitique).

On doit y penser :

  • dans certaines circonstances étiologique (chirurgie, obstétrique, cancer, insuffisance cardiaque, contraceptifs oraux)
  • devant des signes cliniques qui, bien que non spécifiques, sont très évocateurs : douleur spontanée ou provoquée sur les trajets veineux, signe de Homans (la dorsiflexion du pied est douloureuse), oedème, fièvre inexpliquée, accélération du pouls, angoisse.

Le diagnostic

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Il a bénéficié de méthodes plus précises :

  • la fibrinogène marqué et la rhéographie permettent de dépister la maladie à son stade de début, avant les signes cliniques
  • la phlébographie, anodine lorsqu’elle est pratiquée dans de bonne conditions, est l’examen de référence auquel il faut avoir recours au moindre doute

Nous voudrions rappeler, qu’à ce jour, aucun test biologique ne permet de dépister l’existence d’une thrombose ou de déceler un état préthrombotique.

Le traitement antithrombotique (héparine, thrombolytiques)

Le traitement utilisé précocement et bien conduit est généralement efficace dans les thromboses veineuses distales, heureusement les plus fréquentes.

Certaines formes de phlébites méritent une particulière attention :

  • les phlébites bleues avec ischémie doivent être opérées
  • les phlébites hautes, qui se traduisent par un oedème de tout le membre inférieur, doivent être traitées très énergiquement et très sérieusement car elles sont à l’origine des complications les plus sérieuses (embolie)
  • les phlébites du membre supérieur, dites phlébites d’effort, sont dues dans la majorité des cas à un syndrome du défilé costo-claviculaire ; elles peuvent être précédées par l’apparition, dans certaines positions du membre supérieur, d’oedème et de troubles vaso-moteurs régressifs ; la décompression chirurgicale du défilé costo-claviculaire est le moyen le plus efficace de les prévenir.

L’embolie pulmonaire est la complication la pus redoutée des phlébites.
Elle se traduit classiquement par la survenue brutale d’un point de côté thoracique avec angoisse, dyspnée, tachycardie.
Des crachats hémoptoïques apparaissent souvent 24 ou 48 heures plus tard.
La radiographie du thorax montre soit une opacité triangulaire ou arrondie avec une réaction pleurale, soit l’ascension de la coupole diaphragmatique soit une image d’hyperclarté.

 

Elle peut cependant rester normale.

Sur l’électrocardiogramme on peut noter le classique S1 – Q3, l’inversion de l’onde T en D2, D3, VF et, dans les précordiales droites, un bloc de branche droit incomplet.

Malheureusement, ces signes sont souvent incomplets, manquent de spécificité et dans un tiers des cas, apparaissent chez des malades apparemment indemnes de phlébites.

Aussi propose-t-on des méthodes de diagnostic plus précises :

  • les dosages enzymatiques : dans l’embolie pulmonaire on note une élévation des L.D.H., les C.P.K. et les transaminases restant normales, alors que dans l’infarctus du myocarde les 3 enzymes sont augmentées
  • la scintigraphie pulmonaire et surtout l’angiographie pulmonaire

Cette dernière, complétée par le cathétérisem cardiaque, est la plus précise : elle renseigne non seulement sur la présence et le siège du caillot, mais aussi sur sa gravité.

Reconnue, l’embolie pulmonaire doit être traitée rapidement par l’héparine si elle est bénigne, par les thrombolytiques si elle est grave.
Le traitement chirurgical est indiqué dans les formes qui échappent au traitement médical et mettent rapidement en jeu la vie du malade.

 

Dans tous les cas, les malades seront soumis aux anticoagulants pendant au moins 6 mois.

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