L’hypertension artérielle

L’O.M.S. parle d’hypertension artérielle lorsque les chiffres tensionnels dépassent 16-9,5 après un repos de 10 mn en position couchée.

Faire le diagnostic d’une hypertension artérielle est donc apparemment facile ; encore convient-il :

  • de ne pas oublier de prendre la tension en cours d’examen une ou plusieurs fois (neurotoniques)
  • d’effectuer les mesures aux 2 bras, en position couchée, puis debout, quelquefois après une épreuve d’effort

Le bilan

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Il vise essentiellement à rechercher et à évaluer le retentissement viscéral de l’hypertension.

La liste des examens à réaliser est très longue.

Le bilan clinique

Il faut étudier :

Le coeur

Rechercher une valvulopathie (insuffisance aortique) apprécier l’état des coronaires (angor), mesurer le retentissement sur le ventricule gauche (dyspnée, galop, E.C.G.).

Les vaisseaux

Palper, ausculter les trajets artériels des membres et du cerveau (carotide, fosse sus-claviculaire, fémorale).

Les reins

Rechercher une éventuelle infection urinaire, une lithiase, une néphrite ancienne, palper les fosses lombaires, ausculter les artères rénales.

Le système endocrinien et surrénal

Hypertension paroxystique, trouble de l’état général (amaigrissement, température, obésité), trouble neuromusculaire (fatigabilité, aspect pseudo-hyperthyraïdien).

L’état neuro-psychique

Trouble visuel, céphalée, tendance dépressive.

On oubliera pas de préciser :

  • l’ancienneté et le schéma évolutif de la maladie (mode de début, récidive, influence de grossesses)
  • les traitements suivis : outre les drogues à visée hypotensive, il faut rechercher la prise de la pilule, de laxatifs, de réglisse, de corticoïde
  • la présence d’une hypertension de la famille

Le bilan para-clinique

Il peut être très vaste, visant à explorer les fonctions des différents organes qui jouent un rôle dans la régulation de la tension artérielle.

Habituellement les examens sont faits par étapes, ce qui permet de revoir le malade et de mesurer plusieurs fois sa tension artérielle.
On commencera par : l’azotémie, la créatininémie (normale de 8 à 12 mg/litre), l’ionogramme sanguin et urinaire, la glycémie, les lipides sanguins, l’uricémie, la protéinurie, le compte d’Addis, la glycosurie, le dosage de l’acide vanylmandélique dans les urine de 24 heures (normal : 3 à 6 mg).
On complétera par le fond d’oeil.
L’urographie intraveineuse (clichés toutes les minutes pendant les 5 premières minutes), l’artériographie rénale, le rétropneumopéritoine, le dosage de la rénine et de l’aldostérone ne sont pas systématiquement demandés.

 

Ce bilan est d’autant plus impératif et urgent que le sujet est jeune, que l’hypertension artérielle est de découverte récente et mal tolérée, que les chiffres tensionnels sont plus élevés.

Les principales causes décelables d’hypertension artérielle

Bien que la fréquence des hypertension essentielles, c’est-à-dire sans cause évidente, soit très supérieur à celle des hypertensions d’étiologie définie, il est indispensable de rechercher une cause éventuelle.

La coarctation

L’absence de pouls fémoraux est le signe clé qu’il ne faut pas négliger de recherche, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte.

Elle s’accompagne d’une souffle systolique latéro-sternal gauche et inter-omo-vertébral, d’une circulation colletérale péri-scapulaire, d’érosions costales.

L’opacification aortique est indispensable avant l’intervention chirurgicale dont le moment le plus opportun est 10 à 12 ans.

 

Les affections rénales

Les affections rénales sont les plus grandes pourvoyeuses d’hypertension artérielle.

Après avoir éliminé une néphropathie chronique bilatérale, on s’attachera à rechercher une affection rénale unilatérale, surtout s’il existe des antécédents urinaires (lithiase, intection urinaire, troubles de la miction), un souffle dans l’hypocondre ou dans la région lombaire.
L’urographie intraveineuse, complétée par l’épreuve du washout est l’examen clé : il faut rechercher non seulement des anomailes morphologiques (aplasie, hypoplasie, lithiase) mais aussi des perturbations fonctionnelles (trop belle image en rapport avec une ischémie rénale).
L’artériographie rénale lèvera tous les doutes en montrant les maladies de l’artère rénale (thrombose, sténose athéromateuse, hyperplasie de la média) et l’état du parenchyme rénal au temps néphrographique.

Le traitement chirurgical est indiqué lorsque l’atteinte est strictement unilatérale.

Les causes surrénaliennes

En dehors de la maladie de Cushing, où l’hypertension n’est qu’un signe contingent et dont il faut rapprocher l’hypertension de la corticothérapie prolongée, on recherchera :

Le phéochromocytome

On le suspecte devant une hypertension paroxystique, accompagnée de sueurs, de pâleur, parfois de douleurs constrictives remontant dans les membres jusqu’au thorax, de signes discrets d’hyperthyroïdie, de perturbation du métabolisme glucidique.

On le met en évidence par les dosages urinaires des catécholamines et de l’acide vanillylmandélique, l’urographie intraveineuse, l’artériographie rénale ou le rétro-pneumo-péritoine.

On le trait par chirurgie : ablation de la tumeur.

Un hyperaldostéronisme (syndrome de Conn)

On le suspecte devant une hypertension souvent modérée, associée à une fatigabilité anormale avec épisodes pseudo-parétiques, une hypokaliémie plasmatique (potassium inférieur à 3,5 milliéquivalents) alors que la kaliurie est supérieure à 20 mEq. par 24 heures, en l’absence de régime désodé et de prise de diurétique.

Après avoir éliminé les hyperaldostéronismes secondaires (réglisse, traitement salidiurétique) on recherchera une tumeur de la surrénale (augmentation de l’aldostérone plasmatique, opacification des veines surrénales) qu’on fera enlever chirurgicalement si le test à l’aldactone est positif.

Hypertension de la femme enceinte

La surveillance de toute grossesse comporte obligatoirement la prise répétée de la tension artérielle : normalement, la grossesse fait baisser les chiffres tensionnels de sorte qu’au-delà de 15 pour la maxima, on parle d’hypertension.

 

Elle peut correspondre à 2 situations :

  • aggravation d’une hypertension préexistante
  • hypertension liée à la grossesse, en particulier après le sixième mois, faisant partie du tableau de la toxémie gravidique.

Le traitement fait appel au régime désodé et au repos.

Il faut éviter les réserpiniques et la guanéthidine pendant toute la grossesse et les diurétiques pendant les 3 premiers mois.

La césarienne, suivie de la ligature des trompes, se discute lorsque l’hypertension met en jeu la vie de la mère.

Un bilan complet doit être fait 3 mois après la grossesse si l’hypertension est apparue durant celle-ci.

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