Les tonicardiaques

Les tonicardiaques ont sur le coeur :

  • 2 actions favorables :
    • ils augmentent la force de contraction du myocarde
    • ils ralentissent le rythme
  • 2 inconvénients :
    • ils ralentissent la conduction auriculo-ventriculaire
    • ils augmentent l’excitabilité myocardique d’où l’apparition de foyers ectopiques, responsables de troubles du rythme, qui peuvent aller de l’extrasystole banale à la fibrillation ventriculaire

Leurs indications découlent de leur mécanisme d’action : l’insuffisance cardiaque et les tachycardies supra-ventriculaires (flutter, fibrillation auriculaire, Bouveret) sont les indications habituelles.

Lorsque ces 2 conditions se trouvent chez un même malade, l’indication est quasi formelle.

Les contre-indications doivent être bien connues :

  • la tachycardie ventriculaire est une contre-indication absolue aux tonicardiques majeurs ; il en est de même des extrasystoles ventriculaires, surtout si elles sont nombreuses et polymorphes, car elles précèdent souvent une tachycardie ventriculaire.
  • Le bloc auriculo-ventriculaire non appareillé ne doit pas être traité par les tonicardiaques majeurs

Les tonicardiaques sont dangereux et, si possible, doivent être proscrits en cas de cardiomyopathie obstructive ou de cardiopathie valvulaire à type de rétrécissement en particulier au niveau de l’orifice aortique.

Il faut enfin se méfier en cas de trouble du métabolisme calcique (pas d’injection intraveineuse de calcium avec les tonicardiaques), d’hypokaliémie ou d’insuffisance rénale.

Le choix du produit

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Il dépend du but qu’on se propose.

On distingue 3 classes de tonicardiaques :

Les tonicardiaques à action lente et prolongée (digitaline ou Acylanide)

Ces produits agissent après un certain temps de latence ; ils ont une action tonique et bradycardisante marquée ; ils s’éliminent lentement.

Indication de choix : insuffisance cardiaque congestive avec tachycardie (fibrillation auriculaire rapide).

Les tonicardiaques d’action rapide et brève : ouabaïne ou Kombé-Strophantine

OuabaÏne

OuabaÏne

Ces produits s’administrent par voie intraveineuse ; leur action apparaît dans les minutes qui suivent l’injection mais se termine rapidement.

Ils ont une action tonique nette mais ils sont peu bradycardisants.

Indication de choix : l’insuffisance ventriculaire gauche aiguë, type oedème aigu du poumon.

Les tonicardiaque d’action semi-rapide : Acygoxine , digoxine, lanatoside C (Cedilanide)

Ces produits sont les tonicardiaques « à tout faire », par leurs propriétés intermédiaires aux 2 séries précédentes.

Posologie

Le traitement comporte habituellement 2 phases :

  • dans la première phase on cherche à ralentir le rythme aux alentours de 70- 80 / mn et à faire disparaître les signes d’insuffisance cardiaque ; pour cela on prescrit des posologies assez élevées :
    • par voie parentérale (par exemple Cédilanide ou ouabaïne : 1 à 2 ampoules intraveineuses par jour)
    • par voie orale (par exemple 2 à 3 comprimés d’Acylanide par jour)
  • la deuxième phase correspond au traitement d’entretien qui doit être poursuivi indéfiniment si aucun traitement étiologique n’est possible ; on donne, par exemple, 1 comprimé d’Acylanide par jour ou tous les 2 jours ou 30 à 40 gouttes de digitaline par semaine.

2 cas particuliers :

  • insuffisance cardiaque sans tachycardie : utiliser plutôt ouabaïne ou Cédilanide qui digitaline
  • pas d’injection intraveineuse d’ouabaïne ou de Kombé-Strophantine après un traitement par un digitalique ; attendre au moins 3 jours en raison du risque de fibrillation ventriculaire

Surveillance du traitement

Elle est indispensable en raison de l’action toxique des tonicardiaques.

Les troubles digestifs sont les plus fréquents, à type de nausées ou de vomissements, de diarrhée.

A l’E.C.G., la cupule digitalique et un signe d’imprégnation et non d’intoxication .

Les extrasystoles, surtout lorsqu’elles sont bigéminées ou polymorphes, et les troubles de conduction, témoignent par contre d’une intoxication et impliquent l’arrêt du traitement.

Cette surveillance doit être d’autant plus rigoureuse que le malade est traité depuis longtemps, est susceptible de faire une hypokaliéme (diurétique, laxatif), est atteint d’une insuffisance rénale.

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